Tracheotómia je chirurgický zákrok, pri ktorom sa vytvorí dočasný alebo trvalý otvor na priedušnici nazývaný tracheostómia. Zákrok sa vykonáva v celkovej anestézii.  Na priedušnici sa robí vertikálny rez, ktorý prebieha zvyčajne od druhej po štvrtú tracheálnu chrupavku. Do vytvoreného otvoru sa vloží tracheostomická kanyla, ktorú dieťa využíva na dýchanie namiesto nosa, úst a hrtana.

Po výkone  zostáva dieťa zvyčajne niekoľko dní v nemocnici na jednotke intenzívnej starostlivosti , kde je prísne monitorované.

Kedy je potrebná tracheotómia?

Najčastejšie príčiny vykonania tracheotómie môžeme rozdeliť do troch hlavných skupín:

1. Potreba dlhodobej intubácie (vloženie plastovej rúrky do hrtana a priedušnice) a potreba dlhodobého podporného dýchania u detí po závažných úrazoch, s ťažkým ochorením pľúc, poruchami dýchania, degeneratívnymi ochoreniami nervového alebo svalového systému.

2. Zúženie dýchacích ciest, ktoré znemožňuje alebo výrazne sťažuje dýchanie: subglotická stenóza ( zúženie dýchacích ciest pod hlasivkami), tracheomalácia (príliš poddajná trachea, ktorá sa uzatvára pri výdychu), kraniofaciálne anomálie ( anomálie postihujúce tvár- príliš malá brada, veľký jazyk), hemangióm v hrtane ( cievna anomália zužujúca dýchacie cesty), poranenie dýchacích ciest, nádory dýchacích ciest alebo v ich okolí, ktoré utláčajú dýchacie cesty,  závažná alergická reakcia spôsobujúca opuch dýchacích ciest.

3. Potreba častého odsávania hlienov z dýchacích ciest pri chronických ochoreniach dýchacích ciest, závažnom infekčnom ochorení, pri ktorom sa vytvárajú chrasty v dýchacích cestách (laryngotracheobronchitis crustosa) a pri ochoreniach dýchacích svalov.

Druhy tracheostomických kanýl

Tracheostomická kanyla je zahnutá rúrka, ktorá sa vloží do otvoru na priedušnici, a ktorú dieťa využíva na dýchanie. Podľa stavu pacienta a príčiny, ktorá viedla k tracheotómii sa lekár môže rozhodnúť použiť rôzne druhy kanýl.

Veľkosť kanyly volí lekár predovšetkým na základe veľkosti dieťaťa ale aj príčiny tracheotómie. Veľkosť tracheostomických kanýl sa určuje na základe vnútorného priemeru kanyly a dĺžky kanyly.  Podľa dĺžky rozdeľujeme kanyly na novorodenecké (neo) a pediatrické (ped).

Tracheostomické kanyly sa vyrábajú z kovu, plastu alebo silikónu. Plastové a silikónové kanyly sú v súčasnosti obzvlášť populárne, pretože sú ľahké a tvorba chrást a hlienenie je pri použití týchto kanýl menšie.

Vo všeobecnosti možno kanyly rozdeliť na dvojplášťové a jednoplášťové kanyly. Dvojplášťová kanyla sa skladá z vonkajšej  a vnútornej kanyly a vodiča.  Vodič sa používa len pri zavádzaní tracheostomickej kanyly a následne sa odstráni. Vonkajšia kanyla sa upevní na krk dieťaťa. Vnútornú kanylu možno vyberať na krátky čas, pokiaľ sa vyčistí.

U novorodencov a malých detí sa zväčša používajú plastové kanyly, ktoré nemajú vnútornú ale len vonkajšiu časť a vodič používaný pri výmene kanyly (jednoplášťové kanyly).

Trachestomické kanyly možno rozdeliť tiež na kanyly s manžetou („balónkové“) a bez manžety („bezbalónkové“).

Kanyly s manžetou majú na konci umiestnenom v dýchacích cestách balónik, ktorý sa nafukuje najčastejšie vzduchom. Tieto kanyly sa používajú predovšetkým u detí, ktoré sú napojené na dýchací prístroj alebo u detí s poruchami prehĺtania, ktoré sú ohrozené vdýchnutím stravy pri kŕmení. U malých detí je možné aj napriek potrebe napojenia na dýchací prístroj použiť často kanyly bez manžety. Pri použití balónkových kanýl je dôležité balónik pravidelne vyfukovať, aby sa zabezpečilo dostatočné prekrvenie okolitej sliznice priedušnice a tak sa predchádzalo jej poškodeniu.

Kanyly bez manžety sa používajú hlavne u detí, ktoré nevyžadujú podporné dýchanie. U detí, ktoré nevyžadujú umelú ventiláciu pľúc, je dôležité, aby v okolí kanyly mohol prúdiť vzduch , čím sa predchádza poškodeniu sliznice priedušnice.

Ako umožniť tvorbu hlasu u detí s tracheostomickou kanylou?

Hlas vzniká prúdením vzduchu z pľúc cez hlasivky pri výdychu. Tvorba hlasu je u detí s tracheostómiou porušená, pretože pri zavedení tracheostomickej kanyly je prúd vzduchu odklonený od oblasti hlasiviek.

Tvorba hlasu je umožnená špeciálnym druhom kanyly nazývaným fonačná (fenestrovaná) kanyla. Táto kanyla má v mieste ohybu otvor, cez ktorý je umožnené prúdenie vzduchu do oblasti hlasiviek a tým aj tvorba hlasu pri uzavretí vonkajšieho otvoru kanyly. Dieťa si vonkajší otvor upcháva prstom alebo bradou.  Fonačné kanyly sa však neodporúčajú u malých detí, pretože môže dôjsť k tvorbe granulácii (tkanivo vznikajúce nadmerným rastom sliznice pri jej dlhodobom dráždení)  a tak k upchaniu kanyly.

Ďalšou možnosťou je použitie fonačného ventilu so silikónovou membránou, ktorý sa upevní na kanylu. Použitie tohto nástavca umožňuje len jednosmerné prúdenie vzduchu a to smerom dovnútra, ale nie von. Pri nádychu sa ventil otvorí a pri výdychu uzavrie, čím sa zabezpečí prúdenie vzduchu okolo tracheostomickej kanyly a  do oblasti hlasivky, čo umožňuje tvorbu hlasu.

Samozrejme komunikácia  s dieťaťom, ktoré je nosičom tracheostomickej kanyly je sťažená. Je dôležité podporovať vývoj reči dieťaťa čítaním kníh a pomenovávaním okolitých predmetov. Pokiaľ je možné odstrániť tracheostomickú kanylu pred dovŕšením prvého roku života (prelinguálne) alebo ak je dieťa schopné rozprávať pomocou fonačného ventilu, nie je zvyčajne vývin reči závažne postihnutý. Je však potrebné si uvedomiť, že u detí, ktoré sú dlhodobými nosičmi tracheostomickej kanyly (viac ako 6 mesiacov) je zvýšené riziko oneskoreného vývinu reči. V tomto prípade je dôležité sledovanie logopédom.

Starostlivosť o dieťa s tracheostomickou kanylou a predchádzanie komplikáciám

Dieťa s tracheostomickou kanylou vyžaduje špeciálnu starostlivosť, do ktorej musia byť rodičia dostatočne zaučení pred prepustením z nemocnice. Ide predovšetkým o zvlhčovanie, odsávanie, starostlivosť o okolie tracheostómie, výmena kanyly v urgentných prípadoch a monitoring.

Zvlhčovanie

Tracheostómia vyradí z funkcie horné dýchacie cesty, ktoré zodpovedajú za zohrievanie a zvlhčovanie vdychovaného vzduchu. U detí s tracheostomickou kanylou je preto potrebné vdychovaný vzduch zvlhčovať iným spôsobom, aby sa zabránilo vysychaniu slizníc, ktoré môže mať za následok infekciu, tvorbu hustých hlienov a eventuálne i upchanie tracheostomickej kanyly. Najčastejšie sa používa tzv. „umelý nos“, čiže nástavec pripevnený na kanylu, ktorý je možno zvlhčovať malým množstvom fyziologického roztoku.

Odsávanie

U detí s tracheostomickou kanylou je potrebné odsávanie sekrétu z dýchacích ciest cez kanylu. Priemer použitého odsávacieho katétru by mal byť približne polovičnej veľkosti vnútorného priemeru kanyly.

Pravidelné odsávanie u detí, ktoré nie sú napojené na dýchací prístroj a ktoré sú schopné odkašliavať  sa v súčasnosti neodporúča.  Dieťa je dôležité odsávať vždy ráno po zobudení a večer pred spánkom. Inak je odsávanie potrebné prispôsobiť aktuálnemu stavu dieťaťa. Dieťa vyžaduje odsávanie ak je na kanyle prítomný hlienový obsah alebo ak dieťa hlasno či sťažene dýcha. Ak nie je sekrét z dýchacích ciest dostatočne odstraňovaný môže dôjsť k upchaniu kanyly a zvyšuje sa tiež riziko infekcie.

Pri odsávaní hustého sekrétu je nápomocné nakvapkanie malého množstva fyziologického roztoku do kanyly, čím sa hlieny zriedia a uľahčí sa tak odsávanie. Množstvo aplikovaného fyziologického roztoku závisí od veľkosti dieťaťa, vo všeobecnosti u novorodencov je dostatočné množstvo 0,2ml, u malých detí 0,5ml, u väčších detí do 2ml fyziologického roztoku. Celý proces odsávania by nemal trvať dlhšie než 5-10 sekúnd.

Výmena tracheostomickej kanyly

Frekvencia výmeny kanyly je rôzna, zvyčajne kanylu vymieňame 1x týždenne alebo 1x za 2 týždne. Výmenu kanyly robí vždy lekár ORL oddelenia.  Frekvencia závisí od stupňa hlienenia. Urgentná výmena kanyly musí byť zabezpečená pri zlej polohe kanyly, pri výrazných dýchacích ťažkostiach, ktoré neustupujú ani po odsatí z kanyly.

Pri výmene kanyly leží dieťa na chrbte s vystretým krkom. Najlepšie je robiť výmenu kanyly 1-3 hodiny po jedle, aby sa znížila pravdepodobnosť zvracania a vdýchnutia zvratkov.

Starostlivosť o tracheostómiu

Starostlivosť o okolie tracheostómie zahŕňa dennú dezinfekciu. Pri spozorovaní začervenania, opuchu alebo prítomnosti granulačného tkaniva sa odporúča návšteva lekára a zintenzívnenie dezinfekcie a starostlivosti o túto oblasť. Infekcia okolia tracheostómie je pomerne častá, keďže tracheostomická kanyla je vlastne pre organizmus cudzím telesom.

Dôležitou súčasťou starostlivosti je výmena gázového štvorčeka (podloženia) pod tracheostomickou kanylou a prípadne aj šnúrok fixujúcich kanylu na krku. Na upevnenie kanyly je možné použiť bavlnené šnúrky alebo elastický „Velcro“ pásik. Je dôležité aby kanyla nebola na krk fixovaná príliš silno a  viedla k poraneniu kože.

Kŕmenie a stravovanie nie je zvyčajne u detí s tracheostomickou kanylou obmedzené. Zvýšenú pozornosť je treba venovať malým deťom, kedy doporučujeme prekryť kanylu podbradníkom a tak zabrániť vniknutiu drobných častí potravy do dýchacích ciest.

Zvýšenú pozornosť je potrebné venovať kúpaniu, kedy môže voda ľahko preniknúť do dýchacích ciest a tiež hraniu sa s malými predmetni, ktoré si dieťa môže vsunúť do kanyly a následne ich vdýchnuť.