Krčné mandle predstavujú párový orgán oválneho tvaru nachádzajúci sa po bokoch ústnej časti hltana. Sú tvorené lymfoepitelovým tkanivom a spolu s nosohltanovou mandľou uloženou v hornej časti nosohltana, trubicovou mandľou v okolí ústia sluchovej trubice a jazykovou mandľou na koreni jazyka vytvárajú tzv. Waldayerov lymfoepitelový prstenec hltana. Ten hrá dôležitú úlohu v systéme obrany organizmu. Tím, že sa nachádzajú v mieste vstupu potravy a tiež v mieste kadiaľ prechádza veľká časť vdychovaného vzduchu rozpoznávajú a filtrujú patogény ( baktérie a iné mikroorganizmy ) prichádzajúce touto cestou do organizmu – tela. Zároveň toto lymfatické tkanivo ( tonzily ) produkuje protilátky, ktoré majú svoju významnú funkciu v imunitnom systéme tela, najmä počas ranného detstva. Niekedy sa samozrejme stane, že sa patogénom podarí na mandliach uchytiť, najmä počas zníženej imunity dieťaťa a spôsobia tak zápal.

Schématický pohľad do dutiny ústnej na krčné mandle ( tonsils)

Samostanú skupinu tvoria mykotické angíny vyvolané hubami ( Candida albicans a iné.), kedy sa na nezapálených mandliach tvoria biele povláčiky i väčšie povlaky, ktoré môžu aj splývať. Horúčky ani zväčšené lymfatické uzliny na krku pri tomto ochorení zväčša nebývajú, skôr sú prítomné bolesti hrdla, nechutenstvo, odmietanie potravy a zápach z úst. Častou chybou pri tomto type angíny je jej zamieňanie s hnisavou angínou a jej následná liečba antibiotikami, ktoré sú v tomto prípade neúčinné a môžu naopak ešte zhoršiť priebeh ochorenia. Dôležité je prerušiť antibiotickú liečbu a podávať antimykotiká ( liečivá proti hubám ), taktiež sa zamerať na lokálne ošetrovanie hrdla antimykotickými prípravkami.

Ako diagnostikujeme angínu u Vášho dieťaťa (ORL vyšetrenie):

  • dôkladná prehliadka dutiny ústnej
  • v ústnej dutine pozorujeme začervenanie a opuch podnebných mandlí, neskôr tvorba bielych povlakov
  • pohmat zväčšených lymfatických uzlín na krku
  • v prípade nejasností – krvné vyšetrenie, kde sa nájdu zvýšené zápalové parametre ( CRP, Leukocyty )
  • niekedy je potrebné realizovať výter z mandlí
  • v prípade veľmi zväčšených mandlí, príp. krčných uzlín – sonografické vyšetrenie krku

Liečba angín.

Spravidla prebehne zápal hrdla resp. zápal mandlí bez väčších problémov a odoznie veľmi rýchlo, avšak v prípade ak sa u dieťaťa takého ťažkosti objavia netreba ich podceňovať, najmä ak sú spojené s vysokými teplotami. V takomto prípade je lepšie dať vyšetriť Vaše dieťa lekárovi. Liečba angíny sa líši v závislosti od predpokladaného pôvodcu ochorenia. Pri katarálnych ( vírusových ) angínach je dôležité dbať predovšetkým na to, aby sa poškodená zapálená sliznica čím skôr zregenerovala, pretože je ľahkým útočiskom pre ďalších pôvodcov chorôb – bakteriálna superinfekcia a vznik hnisavej angíny. Preto je dôležité:

  • sliznicu udržiavať vlhkú – pitím, cmúľaním pastiliek a vysokou vlhkosťou vzduchu
  • dezinfikovať ústnu dutinu a hltan – napríklad pomocou antiseptických pastiliek na cmúľanie, ale aj kloktať alebo inhalovať
  • zmierniť zápal – pomocou protizápalovo pôsobiacich liekov a preparátov, pitím bylinkových čajov, kloktaním alebo inhalovaním
  • používať analgetiká – prostriedky zmierňujúce bolesti – napríklad pastilky na cmúľanie alebo sprej do krku
  • jesť mäkkú, nedráždivú stravu
  • posilniť imunitný systém ( vitamínmi, prípravkami na posilnenie imunity)
  • pri teplote nad 38 C sa podávajú antipyretiká
  • odpočinok, pokoj na posteli!

Kedže ide o vírusový pôvod ochorenia, antibiotická terapia v tomto prípade nie je potrebná. Ak sa ťažkosti u Vášho dieťaťa liečbou postupne zlepšia, prípadne vymiznú spravidla sa netreba obávať.

Kedy však treba zájsť so svojím dieťaťom k lekárovi?

  • ťažkosti neustúpia ani po 2 – 3 dňoch alebo
  • ak sa v tomto čase dokonca zhoršia
  • pri vysokých horúčkach
  • objavia sa abdominálne ťažkosti
  • podnebná tonzila je zahnisaná a potiahnutá povlakom
  • pretrvávajú silné ťažkosti pri prehĺtaní alebo
  • otváranie úst je sprevádzané ťažkosťami (čeľustná kontraktúra – stuhnutie čeľustného kĺbu).

V prípade ak sa preukáže hnisavá angína alebo dlhšie pretrvávajúca katarálna angína s vysokými teplotami je vhodná antibiotická liečba. Proti streptokokom ako najčastejšiemu pôvodcovi bakteriálnej angíny je stále účinný penicilín. Dôležité je pritom dodržiavať dávkovanie a dobu dĺžky liečby, aby nedošlo iba k dočasnému potlačeniu zápalu, ktorý by sa v priebehu niekoľkých dní po dobratí antibiotík znovu aktivoval. Okrem antibiotík je vhodný pokoj na lôžku, dostatočný príjem tekutín, vitamínov a ako prevencia tráviacích ťažkostí probiotická liečba.

Samozrejme ako každé iné ochorenie aj toto je spojené s možným vznikom rôznych komplikácii, ktoré sa týkajú predovšetkým neliečenej angíny.

 

 

Komplikácie:

  • peritonzilárny absces
  • zápal prínosových dutín
  • zápal srdca ( karditída ), obličiek ( nefritída ), kĺbov ( artritída)
  • sepsa ( infekcia celého organizmu )

Peritonzilárny absces je najčastejšou komplikáciou hnisavých angín. Ide o prechod infekcie do hlbších tkanív hltanu, kedy sa medzi púzdrom mandle a jej lôžkom na svaloch hltana vytvára dutina vyplnená hnisom – absces. Odtiaľ sa môže zápal šíriť prakticky kamkoľvek, a preto je to potenciálne život ohrozujúci stav, ktorý treba riešiť chirurgicky. Hnisom vyplnený vak väčšinou vytláča mandľu smerom k druhej krčnej madli ( zväčša je peritonzilárny absces jednostranný ) a spôsobuje vyklenutie podnebného oblúku nad mandľou. V tomto mieste najväčšieho vyklenutia podnebného oblúka sa robí po lokálnom znecitlivení sprejom punkcia ( injekčne sa do striekačky odsaje čo najväčšie množstvo hnisu ), následne sa v rovnakom mieste robí incízia ( pomocou skalpela sa vytvorí otvor cca 1 cm dlhý, cez ktorý sa hnisavá dutina drénuje, aby v nej nezostali zvyšky hnisu ). Dieťa s takouto komplikáciou hnisavej angíny vždy hospitalizujeme a indikujeme výber krčných mandlí pod antibiotickou clonou. Výber krčných mandlí – tonzilektómia je u takéhoto dieťaťa dôležitá z toho dôvodu, aby sa nevytvorili v mieste jazvy po abscese drobné ložiská hnisu, ktoré by mohli pôsobiť ako fokálny zdroj infekcie ( a s tým spojené ďaľšie ťažkosti) a ako prevencia, aby sa peritonzilárny absces nezopakoval.

Príznaky peritonzilárneho abscesu:

  • horúčka, triaška na 4.-5. deň hnisavej angíny, keď sa začína zápal spravidla hojiť
  • opätovné sa objavenie bolestí hrdla, ktoré sú tentokrát oveľa intenzívnejšie
  • dieťa pre bolesť nemôže prehĺtať potravu, tekutiny
  • bolesti často vystreľujú do ucha
  • bolestivý opuch lymfatických uzlín na krku
  • huhňavý hlas, môže vzniknúť až chrčivé dýchanie zapríčinené zúžením vchodu hltana z opuchu mandle a jej okolia
  • sťažené otváranie úst – trizmus
  • vyčerpanie, únava
  • zápach z úst

V prípade, že Vaše dieťa má takéto ťažkosti treba ihneď vyhľadať lekársku odbornú pomoc – ORL lekára.

Chronický zápal podnebných mandlí ( Tonsillitis chronica) je dlhotrvajúci bakteriálny zápal vznikajúci na podklade často sa opakujúcich hnisavých angín, pri ktorých zostáva zvyšok zápalu v tkanive podnebných mandlí a môže byť tak ložiskom infekcie v organizme. Za určitých podmienok akým je napríklad podchladenie, vyčerpanie, vírusová infekcia vzplanie z týchto ložísk akútny hnisavý zápal podnebných mandlí.

Najčastejším pôvodcom sú baktérie – β – hemolytické streptokoky skupiny A, stafylokoky. Táto chronická ložisková infekcia v podnebných mandliach môže vyvolať chorobu v iných ogánoch tela dieťaťa tým, že sa z takéhoto ložiska dostávajú do krvného obehu baktériové toxíny, ktoré sa v daných orgánoch zachytávajú a sú tak podnetom vzniku: reumatickej horúčky, zápalu obličiek, srdca, kĺbov, chorôb ciev a nervov, oka, poruchy vegetatívnych funkcii a i. Tieto choroby sa väčšinou zhoršujú pri každej nasledovnej hnisavej angíne.

Aké sú prejavy chronického zápalu podnebných mandlí:

  • intermitentné bolesti hrdla, škriabanie a pocit suchosti v hrdle
  • permanentné zväčšené lymfatické uzliny na krku
  • zápach z úst
  • únava, bolesti hlavy, kĺbov, nechutenstvo
  • niekedy je prítomný chronický zápal prínosových dutín
  • často však deti okrem viacerých angín v roku nemávajú žiadne iné subjektívne ťažkosti

Diagnóza sa stanoví u dieťaťa na základe dôkladného ORL vyšetrenia najmä ústnej dutiny. Pri chronickom zápale podnebných mandlí tieto bývajú zväčša malé, zjazvené, pevne zrastené k lôžkam, pri zatlačení na mandľu sa z nej častokrát vylúči detritus, čo je hnisavý výlučok, niekedy však ide aj o zväčšené podnebné mandle. Vyšetrením krku sa zistia zväčšené lymfatické uzliny. Dôležitým je aj krvné vyšetrenie, pri ktorom sa nájdu zvýšené zápalové markery ( CRP, ASLO, ľahko leukocyty, RF, anti- DNA-za ). Niekedy sa robí aj výter z hrdla na potvrdenie pôvodcu chronického zápalu. Na výlúčenie zápalu prínosových dutín je vhodný RTG dutín.

Ak sa u dieťaťa preukáže podozrenie na chronický zápal podnebných mandlí indikujeme ich operačné odstránenie – tonzilektómiu.  V prípade nemožnosti operácie z dôvodu nejakého závažnejšieho ochorenia je potrebná u takéhoto dieťaťa dlhodobá liečba antibiotikami – penicilínom, ak je dieťa alergické volíme iné antibiotikum. Antibiotickú liečbu ordinujeme aj u detí s vysokými hodnotami zápalových markerov – ASLO, pričom sledujeme v pravidlených intervaloch cca každé 3 mesiace jeho hodnotu. Väčšinou sa ASLO antibiotickou liečbou zníži, avšak ak dôjde po jeho vysadení k opätovnému vzostupu jeho hodnoty je namieste tonzilektómia.

Tonzilektómia je operačné odstránenie podnebných mandlí, ktoré u väčšiny detí realizujeme v celkovej anestézii. Iba v prípade pacientov nad 15 rokov, ktorí nechcú byť uspávaní, alebo ak je kontraindikovaná celková anestézia vykonávame tonzilektómiu v lokálnej anestézii. V oboch prípadoch sú u nás deti hospitalizované po dobu 4 dní, samozrejme v prípade výskytu nejakých komplikácii to môže byť o niečo dlhšie.

Po príchode na ORL oddelenie odoberie ošetrujúci lekár anamnézu ( lekár sa pýta rodiča potrebné zdravotné informácie o dieťaťi), skontroluje výsledky krvných vyšetrení a interného predoperačného vyšetrenia, ktoré by malo byť u dieťaťa zrealizované pred nástupom na hospitalizáciu. Výsledky by nemali byť staršie ako 7 dní. Ak je u dieťaťa indikovaná operácia v lokálnej anestézii, dieťa musí prísť nalačno, pretože je operované v deň prijatia do nemocnice, ak ide do celkovej anestézii, operácia je plánovaná väčšinou na nasledujúci deň. Samotný výkon trvá cca od 20-45 minút, pričom operačný postup odstránenia podnebných mandlí je v prípade lokálnej aj celkovej anestézie rovnaký: po lokálnom znecitlivení okolia podnebných mandlí sa pomocou skalpela nareže predný podnebný oblúk, následne sa začne preparácia podnebnej madle z lôžka, pričom sa odstráni najskôr jedna, následne druhá mandľa. Po odstránení mandle sa zastavuje krvácanie z lôžka, ak je prítomné pomocou tampóna, prípadne elektrokoagulácie.

Po operácii je dieťa prevezené z operačnej sály späť na oddelenie, kde dostane lieky od bolesti a infúziu, pretože dieťa musí byť po operácii ešte 4 hodiny nalačno. Dieťa sledujeme po operácii v pravidlených intervaloch, či sú lôžka po výbere krčných mandlí v dutine ústnej kľudné, bez prejavu väčšieho krvácania, ktoré by bolo nutné zastaviť. Po 4 hodinách môže dieťa začať pomaly piť a na večer môže začať s príjímaním ľahkej, kašovitej, nekyslej a nehorúcej stravy       ( výživa, jogurt), na ktorej je aj po prepustení z nemocnice po dobu dvoch týždňov. Ak sa nevyskytne žiadna komplikácia ( krvácanie, horúčka ), dieťa prepúšťame na druhý pooperačný deň do domácej starostlivosti. Počas tohto obdobia musí prísne jesť len kašovitú, nekyslú stravu, dieťa by nemalo chodiť do kolektívu a nevyvíjať žiadnu väčšiu fyzickú aktivitu. V opačnom prípade sa zvyšuje riziko krvácania, ktoré vyžaduje jeho okamžité zastavenie s opätovnou hospitalizáciou.

Kedy treba uvažovať o výbere podnených mandlíí:

  • opakované hnisavé zápaly podnebných mandlí s horúčkami – 3-4 krát ročne tri roky za sebou, 5 krát ročne posledné dva roky, príp. 7 krát za posledný rok (Pittsburgské kritériá)
  • chronický zápal mandlí s podozrením na ložiskovú infekciu ( zvýšené zápalové parametre, pozitívny výter z hrdla)
  • nadmerne zväčšené podnebné mandle, ktoré spôsobujú dýchacie ťažkosti až dusivé stavy v spánku, príp. ťažkosti s príjmom potravy, a iné = sleep apnoe syndrom
  • paratonzilárny absces
  • zápach z úst pri dôkaze opakovaných hnisavých čapov v mandliach
  • opakované krvácanie z mandle
  • podozrenie na nádor podnebnej mandle
  • septická tonzilitída
  • odstránenie fókusu ( zdroja zápalu ) pri rôznych kožných ochoreniach, alebo pred operáciou srdca a pod.
  • ako súčasť vybratia laterálnej krčnej cysty, ktorá má vyústenie do podnebnej mandle, preto je potrebné ju vybrať

Po správnom vybratí mandlí sa takmer vždy dostaví zlepšenie celkového stavu, v prípade však zvýšených zápalových markerov, akým je napríklad ASLO nie je pravidlom, že po tonzilektómii dôjde bezpodmienečne k jeho zníženiu. Ak sa tak nestane treba pátrať po inom zápalovom ložisku v tele ( reumatologia, kardiologia, gastrointestinálny trakt a iné.)

Treba taktiež vždy braž do úvahy, že mandle ako súčasť lymfoepitelového prstenca ( Waldayerov lymfatický okruh spomínaný vyššie ) hrajú u detí do troch rokov dôležitú funkciu pri budovaní imunitného systému, preto treba tonzilektómiu indikovať vždy opatrne. Treba však aj v tomto veku zvážiť nebezpečenstvo vyplývajúce s ložiskovej infekcie, prípadne z iných horeuvedených vážnych indikácii.

 

zdieľaj