Papilómy sú benígne nádory podmiené HPV vírusom. Najčastejšie sa papilómy u detí vyskytujú v hrtane (laryngeálna papilomatóza), ale môžu sa šíriť aj do priedušnice a priedušiek (respiračná papilomatóza). Hoci ide o benígne nádory, pre ich lokalizáciu, recidívy a šírenie, ako aj možnosť zhubnej premeny je  toto ochorenie obzvlášť u detí veľmi závažné až život ohrozujúce.  Recidivujúca respiračná papilomatóza sa delí do dvoch kategórií podľa veku začiatku choroby: juvenilná, ak vzniká pred 12 rokom života, a dospelá. Podľa závažnosti choroby sa označuje ako „agresívna“ a  „neagresívna“  forma.

Papilomatóza v dýchacom sytéme sa môže objaviť v každom veku (od 1. dňa života -84 rokov), avšak sú dva vrcholy najčastejšieho výskytu: u detí  v 2.-4.r. a u dospelých v 20.-40 roku života.

Papilómy v hrtane sú najčastejším nádorom hrtana u detí a druhou najčastejšou príčinou zachrípnutia. Až 75% detí sa diagnostikuje pred 5. rokom života. Čím je začiatok ochorenia skorší (pod 3 roky), tým je choroba ťažšia, recidívy rýchlejšie, intervaly nutnej chirurgickej liečby sú kratšie. Výskyt na Slovensku sa uvádza 4 na 100 000 detí . Zatiaľ čo u detí rovnako postihuje chlapcov aj dievčatá, u dospelých je pomer mužov ku ženám 3:2.

Príčinou choroby je Human papilloma virus (HPV) typ 6 a 11. Dnes je známych viac ako 100 subtypov HPV,  ktoré sú príčinou slizničných (obr.1), kožných a genitálnych papilómov (bradavíc) a u jedného človeka sa môžu vyskytnúť aj vo viacerých lokalizáciách (16 ). HPV 6 a 11 je pôvodcom genitálnych bradavíc a slizničných papilómov v hrtane a dolných dýchacích orgánoch, ako aj v oku .

HPV zasahuje bunky sliznice, vírusová infekcia môže byť latentná (asymptomatická, skrytá)  alebo klinicky evidentná (aktívna).  Typ HPV 11 sa zdá byť oveľa viac nebezpečný, častejšie súvisí  s rýchlejšou recidívou po odstránení a upchatím dýchacích ciest, častejšie je nutná trachetómia (vytvorenie dýchacieho otvoru v priedušnici) a má veľkú tendenciu šírenia papilómov do dolných dýchacích orgánov.

Dnes je už dokázané, že HP vírus sa prenáša na dieťa od matky z pohlavnej HPV infekcie, väčšinou priamym kontaktom s genitálnymi bradavicami (kondylómami) v infikovaných pôrodných cestách počas pôrodu.  Myslelo sa, že pôrod cisárskym rezom ochráni dieťa pred infekciou. Uvádza sa však, že 1% – 3% detí s papilomatózou sa narodí cisárskym rezom. Infekcia HPV sa u novorodencov infikovaných matiek dokázala aj v plodovej vode a plodovom vaku, teda deti sa infikujú nielen počas pôrodu, ale aj  vnútromaternicovo, pravdepodobne aj prechodom vírusov cez placentu. V  hltane u novorodencov  a dojčiat matiek infikovaných HPV sa  dokázal vírus až v 40% , ale len malá časť týchto detí klinicky ochorie na papilomatózu. Asi 28%  tehotných žien má genitálnu HPV infekciu, ale riziko papilomatózy  hrtana u detí je len  od 0,25 – 3%. Ukázalo sa, že vek 6 mesiacov je kritický pre získanie infekcie alebo organizmus dojčaťa infekciu vylúči. Toto je obdobie maximálnej zraniteľnosti dojčaťa, pretože má nezrelý imunitný systém a obmedzenú ochranu matkinými protilátkami, teda mechanizmus prenosu HPV závisí od vývoja vlastnej imunity dojčaťa. Je dokázané, že deti s papilomatózou hrtana majú zníženú bunkovú imunitu.

Papilomatóza hrtana u detí sa prenáša z genitálií  pri pôrode od matky a nie navzájom medzi súrodencami a rodičmi.

HP vírus je jedným z najčastejším sexuálne prenosným vírusom.  U detí po pôrode  je možný prenos do hrtana z vlastných alebo cudzích slizničných papilómov a kožných bradavíc, sexuálny prenos je menej častý, ale možný. U detí nad 8 rokov s HPV infekciou v genitálnej a ústnej oblasti bolo podozrenie so sexuálneho zneužitia až v 70%, možný sexuálny prenos infekcie sa zvyšuje vekom detí.

U pacientov s papilomatózou hrtana so začiatkom choroby  v dospelosti sa potvrdil sexuálny prenos. U dospelých ľudí sa HPV z genitálií  prenáša orálnym stykom do hltacích a dýchacích orgánov.  Inkubačná doba od HPV infekcie môže byť niekoľko týždňov, ale aj rokov.

Klinický priebeh je variabilný a nevyspytateľný, niekedy až ohrozujúci život dieťaťa. Príznaky závisia od lokalizácie a množstva papilómov v hrtane. Najčastejšie sa nachádzajú na hlasivkách (obr.2), a preto je prvým príznakom zachrípnutie, ak sa vyskytujú v oblasti nad hlasivkami (obr.3), príznakom býva  obštrukčné spánkové apnoe, teda dieťa v noci prestáva dýchať a dusí sa, ak sú papilomy pod hlasivkami,i má dieťa príznaky  ako pri subglotickej laryngitíde, ak papilómy zužujú lúmen hrtana (obr.4) prejavujú sa stridorom a dýchavičnosťou.   Stridor je spočiatku počuť pri nádychu (upchatie hrtana) pri šírení sa do priedušnice je dvojfázový (tzn. je ho počuť pri nádychu aj výdychu).  Pri vyšetrení hrtana endoskopom (laryngoskopia)sú papilómy bledoružovej  farby, karfiolovitého vzhľadu.

Niekedy  papilómy spontánne vymiznú, vírus však zostáva v tkanive a preto recidíva papilómov sa môže objaviť aj po mnohých  (20- 40) rokoch. Papilómy môžu recidivovať až do dospelosti, približne v 1% je šírenie do pľúc, v 5% do priedušnice. Pre odhalenie šírenia do pľúc sa odporúča vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT) raz za 6 mesiacov.  U 2% detí je nutná tracheostomia pre šírenie ochorenia. Často je nutná tracheostomia pre zúženie hrtana po nesprávnej chirurgickej liečbe. V menej ako 1%  dochádza ku zhubnej premene, uvádza sa, že  vždy pri HPV 11. Môže k nej dôjsť aj spontánne, ale častejšie vzniká pri pridružených faktoroch ako fajčenie.

Diagnózu papilomatózy stanovíme  na základe anamnézy, klinických príznakov, laryngoskopického obrazu a potvrdíme ju histologickým vyšetrením.

Chirurgická liečba  (mikrochirurgia hrtana) je základom liečby na odstránenie papilómov, hlavne na zabezpečenie dýchania ale aj  na zlepšenie hlasu. Sú rôzne druhy mikrochirurgickej liečby: mikrochirurgickým inštrumentáriom, laserom a shaverom. Nevýhodou laseru je, že poškodzuje okolité tkanivo, často je príčinou jazvovitých zúžení hrtana, a umožňuje rozsev častíc HPV do dolných dýchacích orgánov.  Vhodnejšia je  liečba mikrochirurgickým inštrumentáriom alebo shaverom (otáčavý nôž s odsávačom ovládaný nožným pedálom).

Keďže papilómy recidivujú,  okrem chirurgickej liečby sa  používa aj iná prídavná (tzv. adjuvantná)  liečba na zabránenie recidívy choroby.

Adjuvantná liečba je indikovaná podľa mnohých autorov vtedy, ak u pacienta je nutná chirurgická liečba viac ako 4 krát za rok, alebo papilómy upchávajú dýchacie cesty a šíria sa do dolných dýchacích orgánov.

Liečba na podporu imunity má svoje opodstatnenie. Z doterajších sledovaní sa zdá, že z protivírusových liekov cidofovir má najlepšiu účinnosť pri lokálnom podaní.  Žiaden liek dosiaľ nedokáže vyhubiť HP vírus zo sliznice hrtana, u pacientov zníži recidívy, u niektorých dočasne choroba vymizne, ale vírus zostáva v tkanive a recidíva môže nastať aj po mnohých rokoch.

Nové možnosti prevencie vzniku ochorenia nám ponúka komerčne vyrábaná vakcína, ktorá bola vyvinutá na prevenciu rakoviny krčku maternice. Očkovacia látka obsahuje časť obalu vírusu, ktorá je schopná navodiť tvorbu protilátok, ale nie  vírus, pacienta teda neinfikuje. Očkovanie sa odporúča u všetkých dievčat vo veku 9-15 rokov, až do veku 26 rokov, kedy je najlepšia imunitná odpoveď, ideálne ešte v období pred sexuálnym stykom.

U dievčat očkovanie môže ochrániť ženu pred vznikom rakoviny krčku maternice,  pred vznikom recidivujúcej respiračnej papilomatózy v dospelosti, ako aj pred genitálnymi bradavicami, a tým aj vylučuje riziko, že  jej dieťa bude mať papilomatózu hrtana.

Literatúra

  1. Weismanová E, Weisman P, Jakubíková J, Sladičeková R.: Papilomavírusy a ich vzťah ku karcinómu krčka maternice. – 1. – Bratislava: ÚNIA, 2008, – 80s. ISBN 978-80-970084-0-6
  2. Jakubíkova J.: Papilomatóza hrtana u detí: prevencia vzniku ochorenia – HPV vakcínou. Pediatria (Bratisl.), 2, 2007, 1, s. 23-26.
  3. Jakubíková, J. a kol. : Acyclovir v liečbe papilomatózy hrtana u detí. Choroby hlavy a krku.  2 ,1993,  80-81
  4. Jakubíková, J.,  Ondruš, B. Je možné predpovedať klinický vývoj juvenilnej papilomatózy hrtana? Otorinolaryngol a foniatr, 46, 1997, s. 177-180
  5. Jakubíková, J, Oravec, C., Klačanský, I.  Modulation of humoral and cellular resistance in children with laryngeal papillomatosis. Int. J. Pediat. Otorhinolaryngol, 23, 1992, 229-236
  6. Jakubíková,J, Benko, O.: Anestézia pri laryngomikrochirurgii u detí. Čs. Otolaryng. 41,1992, 49-50